راه رفتن روی پنجه پا (Toe Walking) بدون جراحی قابل درمان است؟

راه رفتن روی پنجه پا یک الگوی راه رفتن است که برخی کودکان در آن، روی سینه کف پا حرکت می‌کنند و پاشنه پا با زمین تماس نمی‌کند. این الگوی راه رفتن در کودکانی که در حال یادگیری راه رفتن هستند، رایج است. با این حال، بیشتر کودکان پس از دو سالگی می‌توانند به شیوه‌ای عادی و با پاشنه‌ی پا به زمین راه بروند.

تعداد کمی از کودکان پس از دو سالگی همچنان روی پنجه‌ها راه می‌روند؛ راه رفتن روی پنجه پس از دو سالگی ممکن است نشانه‌ای از وجود مشکل زمینه‌ای باشد. با این حال، بیشتر موارد راه رفتن روی پنجه به عنوان «ایدیوپاتیک» شناخته می‌شود، به این معنا که علت دقیق این مشکل مشخص نیست. در کودکان بزرگتر، راه رفتن روی پنجه ممکن است به سادگی ناشی از عادت باشد، همچنین ممکن است عضلات و تاندون‌های ساق پا به مرور زمان سفت‌تر شده باشند.

آناتومی

ساق پا از دو عضله اصلی تشکیل می‌شود:

• عضله گاستروکنیموس یا دوقلو: عضله گاستروکنیموس عضله بزرگتر ساق پا است. دو قسمت این عضله برآمدگی‌ای را تشکیل می‌دهند که از روی پوست مشخص است.
• عضله سولئوس یا نعلی: این عضله صاف و کوچک‌تر زیر عضله دوقلو قرار دارد.

این دو عضله در پایه ساق پا به هم می‌پیوندند و در آنجا به تاندون آشیل تبدیل می‌شوند. تاندون آشیل وارد پاشنه پا می‌شود. بنابراین وقتی عضلات ساق پا را منقبض می‌کنید، تاندون آشیل پاشنه را بالا می‌برد.

این ترکیب عضله ـ تاندون در برخی کودکانی که روی پنجه راه می‌روند، از همان بدو تولد کوتاه است یا به مرور زمان کوتاه می‌شود، در نتیجه کودک نمی‌تواند پاشنه‌ها را روی زمین بگذارد و روی کف پای صاف راه برود. اما ترکیب عضله ـ تاندون در اکثر کودکانی که روی پنجه راه می‌روند، آن‌قدر بلند هست که کودک بتواند پاشنه‌های‌اش را روی زمین بگذارد، فقط کافی است به کودک تذکر بدهید که پاشنه‌ها را نیز روی زمین بگذارد.

علت راه رفتن روی پنجه پا

کودکان بنا به دلایل مختلفی روی پنجه راه می‌روند. راه رفتن روی پنجه عمدتاً «ایدئوپاتیک» است و دلیل مشخصی ندارد. چنانچه پزشک تمام دلایل ممکن راه رفتن روی پنجه را رد کند، به این نتیجه می‌رسد که این ناهنجاری از نوع ایدئوپاتیک است. راه رفتن روی پنجه بدون دلیل مشخص می‌تواند بین اعضاء یک خانواده شایع باشد. دیگر دلایل راه رفتن روی پنجه به شرح زیر است:

• سفت بودن عضلات ساق پا: الگوی راه رفتن عادی پاشنه به پنجه به زاویه 10 ـ 20 درجه‌ای دورسی‌فلکشن (بالا بردن پنجه) مچ پا نیاز دارد. سفتی عضله ممکن است بر راه رفتن یک یا هر دو پا اثر بگذارد.
• مساوی نبودن طول دو پا: گاهی اوقات یک پا بلندتر از پای دیگر است، در نتیجه کودک برای جبران هم‌اندازه نبودن طول پاها روی پنجه راه می‌رود. در این حالت راه رفتن روی پنجه غالباً فقط در یک پا مشاهده می‌شود.
• ابتلا به بیماری‌هایی مانند اوتیسم، فلج مغزی یا دیستروفی عضلانی.
• حسی: اگر از کودک بخواهید، می‌تواند پاشنه‌اش را هنگام راه رفتن پایین بیاورد. پس کودک خودش ترجیح می‌دهد که روی پنجه راه برود. ممکن است کودک مشکل تدافع لمسی داشته باشد و روی پنجه راه برود تا بخش کمتری از پاهایش با کف زمین تماس پیدا کند. همچنین احتمال دارد کودک با راه رفتن روی پنجه بخواهد ورودی حسی عمقی بیشتری را از طریق مفصل‌های کف پا دریافت کند. راه رفتن روی پنجه پا باعث می‌شود که وزن بدن در یک نقطه متمرکز شود و در نتیجه ورودی بیشتری به دست بیاید.

علائم راه رفتن روی پنجه

یک یا چند مورد از علائم زیر در بسیاری از کودکانی که روی پنجه راه می‌روند، مشاهده می‌شود:

• سفتی عضلات ساق پا و یا کوتاهی تاندون آشیل؛
• درد پا یا کف پا؛
• تاخیر رشدی، به ویژه در مهارت‌های تعادلی و مهارت‌های مربوط به پریدن؛
• مشکلات مربوط به پوشیدن کفش‌هایی مانند کفش‌های ساقدار؛
• شرکت کردن در فعالیت‌هایی مانند اسکیت بازی یا اسکیت روی یخ برای کودک سخت‌تر می‌شود و
• کاهش استقامت کودک برای راه رفتن یا دویدن.

عوارض ناشی از راه رفتن روی پنجه

درمان زودهنگام راه رفتن روی پنجه بسیار مهم است و نباید این وضعیت را به عنوان یک ویژگی خانوادگی نادیده گرفت. هر چه کودک بیشتر روی پنجه راه برود، بیشتر در معرض خطر ابتلا به عارضه‌های زیر قرار می‌گیرد:

• تحمیل فشار غیرعادی در امتداد استخوان‌ها و رباط‌های پا: در این صورت ناهنجاری‌های استخوانی ایجاد می‌شود و کودک دچار درد می‌شود.
• سفت شدن عضلات همسترینگ و ساق پا و افزایش حجم این عضلات به دلیل بیشتر کار کردن: در این صورت دیگر عضلات بدن مانند عضلات چهارسر، سرینی و نازک‌نی ضعیف و کوچک‌تر می‌شود و تحلیل می‌رود.
• اختلال در مهارت‌های تعادلی استاتیک و دینامیک احتمال زمین افتادن کودک را بالاتر می‌برد.

تشخیص

معاینه پزشک

پزشک معاینه را با پرسیدن سوالات زیر شروع می‌کند:

• مادر در دوران بارداری دچار مشکل نشده یا زایمان زودرس نبوده است؟
• کودک در زمان رسیدن به نقاط عطف رشد مانند لبخند زدن، نشستن و راه رفتن چند سال داشت؟
• راه رفتن روی پنجه از چه سنی شروع شد؟ برای مثال این نوع راه رفتن وقتی شروع شد که کودک راه رفتن مستقل را آغاز کرد یا در آن زمان سن بیشتری داشت؟
• راه رفتن روی پنجه در هر دو پا مشاهده می‌شود یا فقط یک پا؟ راه رفتن روی پنجه در یک سمت نگران کننده‌تر است، چون می‌تواند نشانه ابتلا به عارضه‌ای عصبی باشد.
• آیا در خانواده سابقه راه رفتن روی پنجه وجود دارد؟
• کودک چند درصد از زمان را روی پنجه راه می‌رود؟
• اگر از کودک بخواهید، می‌تواند کف پا را روی زمین بگذارد و راه برود؟
• آیا کودک از درد کف پا یا پا، ضعف پا یا به سختی هم‌پای هم‌سن و سالان راه رفتن شکایت دارد؟

معاینه بالینی

معاینه بالینی معمولاً با مشاهده راه رفتن کودک شروع می‌شود. برای آن که کودک سعی نکند نهایت تلاشش را برای درست راه رفتن هنگام معاینه پزشک بکند، پزشک مشاهده‌اش را قبل از آن که کودک متوجه شود، شروع می‌کند.

سپس پزشک از کودک می‌خواهد که ابتدا طبق معمول روی پنجه راه برود، بعد سعی کند بهترین راه رفتنش را با پایین گذاشتن پنجه‌ها انجام بدهد. پزشک علاوه بر تحت نظر گرفتن شیوه راه رفتن کودک در این مدت، راحتی و روانی راه رفتن را نیز در قالب بخشی از ارزیابی عصب‌شناختی بررسی می‌کند.

پزشکان اقدامات زیر را حین معاینه بالینی انجام می‌دهند:

• وجود ناهنجاری‌های کف پا، مانند تفاوت‌های بین کف پای چپ و راست را بررسی می‌کند.
• پزشک متفاوت بودن طول دو پا و تفاوت در اندازه دو ساق پا و ران را کنترل می‌کند.
• از کودک می‌خواهد کف پا و مچ پا را به روش‌های مختلف حرکت بدهد تا عضلات ساق یک یا هر دو پا را ارزیابی کند.
• دامنه حرکتی مفصل‌های ران و زانوها را بررسی می‌کند.
• وجود ناهنجاری‌های پوستی را در پاها و کمر کنترل می‌کند.

آزمایش

تست‌های عصبی

پزشک از طریق انجام دادن چند تست ساده عصبی متوجه می‌شود که آیا ناهنجاری‌های سیستم عصبی علت راه رفتن روی پنجه است یا خیر. تست مطابق سن، سطح رشد و توانایی همکاری کودک انجام می‌شود.

پزشک اقدامات زیر را در طول معاینه انجام می‌دهد:

• ارزیابی می‌کند که آیا انقباض یا خشکی بیش از حد در عضلات بازو یا پا وجود دارد یا خیر.
• قدرت عضلات اصلی را کنترل می‌کند.
• رفلکس‌های کودک را از طریق کوبیدن چکشی لاستیکی کوچک یا زدن نوک انگشتان روی نقاط مختلف بدن بررسی می‌کند.
• همچنین پزشک حس بازوها و پاها را ارزیابی می‌کند.

آزمایش‌های دیگر

زمانی پزشک تشخیص می‌دهد که راه رفتن روی پنجه از نوع ایدئوپاتیک است که هیچ مشکل دیگری را در پرونده پزشکی و معاینه بالینی پیدا نکند که بتواند علت راه رفتن روی پنجه باشد. به همین دلیل پزشک معمولاً دستور می‌دهد آزمایش‌های خاصی مانند رادیوگرافی، سی تی اسکن و MRI و تست‌های عصبی و عضلانی که در آنها از سوزن یا الکترود استفاده می‌شود، انجام شود.

درمان راه رفتن روی پنجه پا

روش درمان راه رفتن روی پنجه به عامل‌های زیر بستگی دارد:

• سن کودک و
• این که آیا کودک می‌تواند کف پا را هنگام راه رفتن روی زمین بگذارد یا خیر.

درمان اولیه برای کودکان دو تا پنج ساله‌ای که می‌توانند روی کف پای صاف راه بروند، همواره غیرجراحی است و شامل روش‌های زیر می‌شود:

تحت نظر گرفتن کودک

پزشک توصیه می‌کند که ابتدا کودک را فقط تحت نظر بگیرد و کودک در زمان‌های مشخص برای معاینه به مطب مراجعه کند. اگر کودک از روی عادت روی پنجه راه برود، این عادت خودبه‌خود به مرور از بین می‌رود.

فیزیوتراپی

• متخصص فیزیوتراپی سعی می‌کند نقص‌های دامنه حرکتی مچ پا را برطرف کند؛
• فیزیوتراپی قدرت عضلات مرکزی و مچ پا را از طریق بهبود پایداری در الگوی راه رفتن پاشنه به پنجه افزایش می‌دهد؛
• آموزش تعادل؛
• تغییر دادن کفش و یا کفی و ارتز و
• اگر رفتارهای حسی علت راه رفتن روی پنجه باشد، کاردرمانی برای تعدیل حسی مفید خواهد بود.

آتل‌بندی پیاپی

پزشک مجموعه‌ای از آتل‌های راه رفتن کوتاه را دور پای کودک می‌بندد تا کششی پلکانی به عضلات و تاندون‌های ساق پا وارد شود، طول عضلات و تاندون‌ها به مرور بیشتر شود و در نتیجه کودک عادت راه رفتن روی پنجه پا را کنار بگذارد. آتل‌بندی پیاپی معمولاً در یک دوره چندهفته‌ای انجام می‌شود.

بستن بریس

ارتز مچ پا ـ کف پا (AFO) عضلات و تاندون‌ها را می‌کشد و بلندتر می‌کند. AFO بریسی پلاستیکی است که پشت پایین پا را می‌گیرد و کف پا را با زاویه 90 درجه نگه می‌دارد. بستن بریس معمولاً برای دوره‌ای طولانی‌تر از آتل‌بندی (چند ماه به جای چند هفته) انجام می‌شود.

تزریق بوتاکس

بعضی بیماران، به ویژه بیماران دچار ناهنجاری‌های عصبی که با مشکل افزایش تنوس عضلانی مواجه هستند، نتیجه رضایتبخشی از تزریق بوتاکس می‌گیرند. بوتاکس عضلات ساق پا را موقتاً ضعیف می‌کند، در نتیجه عضله در طول درمان بستن بریس یا آتل‌بندی راحت‌تر کشیده می‌شود.

درمان جراحی

عضلات ساق پا و تاندون آشیل کودکان بالای پنج سالی که روی پنجه راه می‌روند، گاهی آن‌قدر سفت است که راه رفتن روی کف پا را غیرممکن می‌کند. در این صورت توصیه می‌شود که عمل جراحی برای افزایش طول تاندون آشیل انجام شود. دامنه حرکتی پس از بلندتر شدن تاندون آشیل افزایش می‌یابد و عملکرد مچ و کف پا بهتر می‌شود.

با توجه به این که آیا کودک می‌تواند کف پا را از مچ هنگام خم کردن زانو صاف روی زمین بگذارد یا خیر، جراح بخشی خاصی از تاندون آشیل را بلند می‌کند. تکنیک‌های گوناگونی برای بلند کردن طول ناحیه‌های مختلف تاندون آشیل به کار برده می‌شود. پزشک بهترین تکنیک را انتخاب می‌کند و درباره آن به والدین کودک توضیح می‌دهد.

این عمل معمولاً به صورت سرپایی انجام می‌شود و نیازی به بستری ندارد. پس از افزایش طول تاندون آشیل، درحالی‌که کودک هنوز بیهوش است، پزشک آتل کوتاهی را دور پای‌اش می‌بندد. آتل معمولاً پس از چهار تا شش هفته باز می‌شود.

دوران نقاهت پس از جراحی

معمولاً توصیه می‌شود که فیزیوتراپی پس از درمان جراحی یا غیرجراحی برای آموزش شیوه راه رفتن پاشنه به پنجه انجام شود. فیزیوتراپی پس از جراحی عموماً تا زمان باز کردن آتل شروع نمی‌شود.

نتیجه درمان

اکثر بیماران به مرور زمان بهبود می‌یابند و می‌توانند در ورزش و فعالیت‌های معمول شرکت کنند. البته مطالعات نشان می‌دهد که برخی کودکان پس از آتل‌بندی پیاپی یا جراحی نیز همچنان روی پنجه راه می‌روند.