مولدهای (ژنراتور) امواج رادیویی که امروزه بکار می روند دارای توانایی گوناگونی از جمله تولید امواج رادیویی پالسی هستند. این دستگاه ها یک سیستم اندازه گیری مقاومت دارند تا برقراری مدار الکتریکی را به طور مداوم ارزیابی کرده و در صورت بروز هر گونه اتصالی آن را تشخیص دهد. یکی از اجزای اساسی در این مولدهای امواج رادیویی، وجود تحریک کننده عصبی است که به منظور تایید محل مناسب نوک الکترود (فاصله الکترود تا عصب) بکار می رود و می توان با استفاده از آن محل دقیق الکترود را تنظیم نمود. برای اطمینان از نزدیک بودن نوک فعال الکترود به رشته های حسی،از تحریک با فرکانس 50 هرتز استفاده می شود، ولی برای رشته های حرکتی از تحریک با فرکانس 2هرتز جهت ایجاد انقباض عضلات استفاده می شود. همچنین شدت جریان ،ولتاژ و توان (ولت) در حین انجام امواج رادیویی پایش می گردد. دما هم با استفاده از یک ترموکوپل (فقط در نوک الکترود و نه در سایر قسمتهای الکترود) اندازه گیری می شود که عامل بسیار مهمی در ایجاد ضایعه است. در فاصله چند میلی متری از نوک الکترود،دمای بافت کاهش ناگهانی نشان می دهد.
عصب دهی مفاصل فاست گردنی هم مانند مفاصل فاست کمری می باشد. اعصاب گردنی به هنگام خروج از سوراخ بین مهره ای به دو شاخه اولیــــه قدامی و اولیه خلفی تقسیم می شوند.شاخه خلفی در فضای بین زوائد عرضی گردنی بلافاصله به دو شاخه خارجی و داخلی تقسیم می گردد. شاخه های داخلی ریشه های چهارم تا هشتم گردنی (C4تاC8) از ناحیه تقعر(کمر) زوائد مفصلی همان مهره به سمت عقب و داخل رفته و مفاصل فاست را در سطح همان ریشه عصبی و سطح پایین تر عصب دهی می کنند. به دلیل این عصب دهی چند سطحی مفاصل فاست است که معمولا بلوک های شاخه داخلی در چند سطح انجام می شود.
همچنین، عصب دهی شاخه های داخلی رشته های عمقی هم به عضلات مولتی فیدوس و رشته های سطحی به عضلات سمی اسپینال گردنی می باشد.
آناتومی عصب گیری مفاصل فاست دوم و سوم گردنی (C2 وC3) با مفاصل پایین تری فرق دارد. این مفصل توسط شاخه هایی ازعصب پس سری بزرگ، که ادامه شاخه اولیه خلفی ریشه دوم گردنی C2 است،عصب دهی می شود. شاخه اولیه خلفی سوم گردنیC3 یک شاخه داخلی می دهد که مفصل فاست دوم و سوم گردنی (C2-C3) را عصب می کند، همچنین ،یک شاخه دیگر می دهد که سومین عصب پس سری را تشکیل می دهد که این سومین عصب سری به سمت بالا رفته و پوست قسمتهای پایینی ناحیه پس سری را عصب دهی می کند.بین مهره های اول و دوم گردنی C1وC2 هیچ مفصل فاستی وجود ندارد.
روش کار امواج رادیویی
به دلیل ضرورت ارتباط مداوم و کلامی بین بیمار و پزشک در حین انجام این اقدامات ، نیازی به تجویز داروهای آرام بخش نمی باشد. از چندین روش می توان برای دسترسی به شاخه داخلی شاخک خلفی در قسمتهای بالایی و میانی فقرات گردنی استفاده نمود. رایجترین روش مورد استفاده،روش دسترسی خلفی جانبی است.
در این روش،بیمار روی تخت عمل به حالت طاقباز خوابیده، پشت سر بیمار روی یک حلقه قرار گرفته و گردن کمی به سمت عقب خم می شود.فلوروسکپ را تا حدود 30 درجه به پهلوی همان طرف مایل کرده تا از فاصله کافی بین نوک الکترود و ریشه عصبی در سوراخ بین مهره ای اطمینان حاصل گردد. در این وضعیت زاویه پرتو موازی محور سوراخ های بین مهره ای می باشد. در این وضعیت،اعصاب نخاعی با زاویه ای عمود بر صفخه نمایش فلوروسکپ خارج می گردد. میزان تمایل فلوروسکپ باید به حدی باشد که پایه مهره ها کمی جلوتر از50%بدنه مهره دیده شود. در سطح پیشانی (فرونتال)،باید زاویه کوچکی بین فلوروسکپ و سطح عرضی وجود داشته باشد،این کار باعث وضوح دیسک های بین مهره ای و سوراخ بین مهره ای می شود. در این تصویر،شاخه میانی از روی پایه زائده مفصلی فوقانی که به خوبی قابل رویت است،عبور می کند. نقطه ورود سوزن روی پوست علامت زده می شود، این نقطه نسبت به نقطه هدفی که روی صفحه نمایش فلوروسکپ مشاهده می گردد،مختصری خلفی و کودال بوده، یعنی پشت لبه خلفی ستون فاست ها و کمی هم کودال قرار می گیرد. باید مراقب بود که نقطه ورود سوزن در گردن بیش از حد جلو نباشد،تا مانع از آسیب به عروق گردن مثل شریان کاروتید شود.
اولین سوزن(ترجیحاً فوقانی ترین کرانیال)در سطح افقی و کمی هم کرانیال و با عمقی کمتر یا مساوی 2سانتی متر زده می شود،طوری که نوک سوزن با نقطه هدف موازی شود. سپس سوزن با دقت به سمت جلو و کرانیال رانده شده تا با استخوان که همان ستون فاست است تماس یابد.
هنگامی که نورولیز مفاصل فاست گردنی برای اولین انجام می گیرد،بسیاری از اقدامات ممکن است اشتباه انجام شود. نوک سوزن ممکن است از بالای یا جلوی نقطه هدف عبور کند، بدون اینکه با استخوان تماس یابد. در چنین حالتی اگر سوزن بیشتر به جلو برده شود تا جایی که به خط فرضی وصل کننده لبه خلفی سوراخ بین مهره ای برسد ممکن است با اعصاب نخاعی یا حتی شریان مهره ای تماس یابد. برای جلوگیری از این موضوع، باید در هر بار جلو بردن سوزن آن را چک کرد و در صورت نیاز،باید سوزن را دوباره به سمت پشت تغییر جهت داد. هنگامی که سوزن بیشتر به جلو رانده می شود، تغییر جهت دادن آن مشکل تر خواهد شد.اگر نوک سوزن به پشت ستون فاست برسد و بیشتر از آن به جلو رانده شود،امکان عبور از بین لامینا و برخورد با طناب نخاعی وجود دارد. در صورتی که نقطه ورود سوزن در گردن هم بیش از حد خلفی باشد، احتمال بروز این اتفاق وجود دارد. به منظور جلوگیری از این موضوع،احتیاج به یک نمای قدامی خلفی در فلوروسکپی برای تایید محل مناسب ورود سوزن می باشد.
در نمای قدامی خلفی فلوروسکپ،باید در محل نوک سوزن را در مجاورت تقعر(کمر) ستون های مفصلی فقرات گردنی همان سطح تایید نمود. وقتی اولین سوزن در محل مناسب قرار گرفت،سوزن های بعدی با همان روش فوق گذاشته می شوند.
بهتر است ابتدا تمام سوزن های گذاشته شود و سپس اقدام به نورولیز نمود،تا اینکه هریک از شاخه های داخلی تک به تک سوزن زده شوند. روش کار از سومین تا هفتمین مفصل فاست گردنی مشابه هم بوده،اما روش کار برای دومین مفصل فاست گردنی فرق می کند. در این مورد،باید جهت سوزن را به سمت شاخه های کوچکی هدایت کرد که مفصل فاست دوم و سوم گردن را عصب می دهند، ونه به سمت شاخه میانی که همان عصب پس سری بزرگ است.
برای نورولیزبا امواج رادیویی در این مفصل فاست،سوزن باید در قوس دومین مهره گردنی و در سطح لبه فوقانی سوراخ بین مهره ای سوم گردن قرار داده شود.وقتی محل آناتومیک سوزن مشخص شد،یک تحریک الکتریکی برای تایید محل صحیح سوزن به موازات شاخه میانی انجام می گردد.این کار را می توان با تعیین آستانه تحریک انجام داد.
ابتدا یک تحریک الکتریکی 50 هرتزی باید داده شود و پاسخی (احساس قلقلک) در گردن با ولتاژ کمتر از 5/0 گرفته شود. سپس تحریکی با 2 هرتز برای تایید محل صحیح سوزن انجام می شود. انقباض عضلات پارااسپاینال باید مشاهده گردد.بروز انقباض عضلانی در بازو نشانه نزدیکی بیش از حد سوزن به ریشه های عصبی است. در این شرایط باید محل سوزن را به سمت خلف تغییر جهت داد. وقتی محل مناسب سوزن تایید شد،شاخه میانی شاخک خلفی با 1 تا 2 میلی متر داروی بی حسی موضعی(لیدوکائین 1%تا2%) بی حس می شود. سپس در هر سطح،یک تخریب حرارتی با امواج رادیویی با 80 درجه سانتی گراد و مدت 60 ثانیه انجام می شود. امروزه هیچ گزارشی از بروز عارضه نورولیز مفصل فاست با امواج رادیویی در صورتی که طبق قاعده انجام شده باشد، وجود ندارد. بیش از 30% بیماران ،پس از انجام این روش دچار درد سوزشی شده که خود به خود بعد از 1تا3 هفته مرتفع می شود. همیشه باید در نظر داشت که در روش پشتی پهلویی اگر سوزن در جلوی سوراخ بین مهره ای قرار گیرد،خطر سوراخ کردن شریان مهره ای وجود دارد.
روش دیگری که وجود دارد،روش خلفی مفصل فاست است. این روش ابتدا توسط لرد و همکارانش در سال 1995 معرفی شد.
در این روش بیمار به شکم روی تخت عمل خوابیده و در حالی که سرش 5 تا 10 درجه به جلو خم شده است، صورتش را روی یک حلقه قرار می دهد. این یک روش با دید تونلی بوده که نقطه هدف آن،صفحه خلفی کمرگاه ستون های مفصلی همان سطح مربوطه است.
سوزن از پشت گردن وارد شده به طوری که با هر دو تا عصبی تماس پیدا کند که مفاصل دردناک را عصب دهی می کنند. وقتی که به استخوان برخورد کرد،نمای پهلویی با فلوروسکپ گرفته و در آن باید نوک سوزن در صفحه خلفی کمرگاه ستون مفصلی دیده شود.باید از انحراف سوزن به خط وسط اجتناب کرد،چون می تواند باعث ورود به فضای اپیدورال یا نخاعی گردد. سوزن به تدریج به جلو برده تا نوک آن به مرکز پایه مهره برسد. سپس کمی سوزن را به خارج هدایت کرده تا نوک آن در نمای قدامی خلفی فلوروسکپ در خارجی ترین قسمت ستون مفصلی قرار گیرد. وقتی که این وضعیت تایید شد،تحریک با همان روش قبلی،صورت گرفته تا آستانه 50 هرتز و 2 هرتز تعیین گردد. در صورت وجود پاسخ قابل قبول، داروی بی حسی موضعی تزریق و نورولیز با امواج رادیویی (80درجه سانتی گراد برای 60 ثانیه) انجام می شود. در هر محل 2بار نورولیز صورت می گیرد،که در مرتبه دوم جهت نوک سوزن امواج رادیویی 90 درجه چرخانده می شود.
